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DECLARACIONES DE SALUD
Declaro bajo la gravedad de juramento que los beneficiarios de mis servicios de salud y mi persona a la fecha de esta solicitud (elegir SI o NO abajo), presentamos eventos de salud en curso o tratamientos como INCAPACIDADES, CIRUGÍAS PENDIENTES, EMBARAZOS, TRATAMIENTO MÉDICOS O MEDICAMENTOS PRESCRITOS, que ameriten ser reportados y que condicionan mi afiliación y la de mi grupo familiar a la EPS.
SINO
En caso afirmativo, suministraré el nombre completo del afectado y tipo de contingencia que presente al momento.
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