Afiliación Directa para Contratistas
Si tu contrato te exige presentar una planilla en la modalidad de INDEPENDIENTE, este es tu modelo de afiliación, seguramente lo necesitas, si por ejemplo, contratas con el estado o algún entre gubernamental.
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DECLARACIONES DE SALUD
Declaro bajo la gravedad de juramento que los beneficiarios de mis servicios de salud y mi persona a la fecha de esta solicitud (elegir SI o NO abajo), presentamos eventos de salud en curso o tratamientos como INCAPACIDADES, CIRUGÍAS PENDIENTES, EMBARAZOS, TRATAMIENTO MÉDICOS O MEDICAMENTOS PRESCRITOS, que ameriten ser reportados y que condicionan mi afiliación y la de mi grupo familiar a la EPS.
SINO
En caso afirmativo, suministraré el nombre completo del afectado y tipo de contingencia que presente al momento.
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